正规居间合同范本（热门5篇）

  合同可以在绝大多数情况下保护我们，并为我们提供可能，我们必须要在了解情况后把合同给签订好才行。居间合同是双方当事人之间权利义务关系的协议。作为签订居间合同的当事人，我们必须要清楚合同的具体内容。  既然如此，你知道我们的合同有哪些内容啊？小编特地为大家精心收集和整理了“正规居间合同范本（热门5篇）”，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！

正规居间合同范本（热门5篇）(篇一)

  甲方(委托人)：

  乙方(居间人)：

  甲乙方为了发挥双方的优势，根据《中华人民共和国合同法》，经双方充分协商，依平等自愿、等价有偿的原则，达成如下协议：

  一、委托事项

  1、乙方接受甲方委托，负责就收购成都_____公司(以下简称____公司)100%股份，引荐甲方和____公司单位直接洽谈，向甲方提供____公司的重要信息，并最终促成甲方与____公司签订股份转让协议。

  2、“居间成功”是指完成本条所列全部委托事项。甲方与____公司单位未签订书面的股份转让合同，视为委托事项未完成。

  二、乙方的义务

  1、乙方必须向甲方提供有关____公司的有关信息，内容包括但不限于公司的工商营业执照复印件、现有主要资产情况(主要资产有：)、股份转让价格为元，大写：元等。乙方有义务协助甲方对____公司进行实地考察。

  2、乙方承诺向甲方提供的关于____公司的上述信息真实可靠。如果乙方提供的信息不真实，乙方无权取得居间报酬。

  3、乙方向甲方提供的营业执照复印件、现有主要资产情况，必须完全能够成为甲方与____公司单位所签订股份转让的组成部分。否则视为乙方没有完成委托事项，无权取得居间报酬。

  4、乙方应保证____公司及其主要资产情况真实可靠、各种手续齐全。否则，视为乙方提供信息不真实，按照本合同第二条第2款执行。

  5、乙方在甲方与____公司单位进行合同谈判期间，应尽到作为居间人的慎谨和诚实义务。促成____公司将100%股份转让给甲方。

  三、甲方义务

  1、甲方负责提供资质证书、营业执照等相关资料;负责和____公司单位进行合同谈判。

  2、如果居间成功，则由甲方全面履行和____公司单位所签订的股份转让合同。甲方因履行股份转让合同而产生的权利和义务，与乙方无关。

  3、如果居间成功，则甲方应按本合同约定，向乙方支付居间报酬。

  四、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式

  1、本项目居间报酬为万元。

  2、本协议签订后3个工作日内，甲方向乙方支付居间报酬万元，存入或者转让乙方名义开设的甲乙双方共管账户。待甲方与____公司签订股份转让协议并办 理工商变更登记手续后2个工作日内，甲方应为甲乙双方共管账户解除由甲方掌控的账户密码或印鉴，此款归乙方所有并可自由支取。

  3、在甲方向乙方支付居间报酬万元之日起，20个工作日内，乙方没有促成甲方与____公司签订股份转让协议，视为乙方居间不成功，乙方应将居间报酬万元退还甲方。

  4、甲方可以转帐或现金的方式存入或者转让乙方名义开设的甲乙双方共管账户。双方约定：甲方负责保管账户的法人专用章，乙方负责保管财务专用章。在甲方保管印章期间，甲方不得将印章用于其他任何活动;在乙方未完成居间任务之前，乙方不得对法人专用章进行挂失处理。

  5、乙方在甲方将前述款项存入或转入以乙方名义开设的甲乙双方共管账户后，应当为甲方出具收条;乙方完成居间任务，实际取得居间报酬后，须向甲方开具有效的税务发票，相关的所得税由乙方自行承担。

  五、居间报酬的承担

  居间报酬是指乙方为完成委托事项实际支出的必要费用。乙方无论是否完成本合同所包含的委托事项，乙方同意全部自行承担居间活动费用。

  六、诚信原则

  1、如果甲方与____公司在本合同委托期内，未能达成股份转让协议，没有征得居间方的书面同意，甲方不应再与____公司进行协商并签订股份转让协议，否则居间方有权请求甲方按本合同第四条支付居间报酬。

  2、如果甲方以相关企业或在四川当地成立的子公司及一切转投资公司的名义与____公司签订股份转让合同，居间方有权请求甲方按本合同第四条支付居间报酬。

  3、本合同的有效期(委托期)为20个工作日(自甲方将居间报酬转入乙方账户之日起计算)。居间方在此期间必须积极推动____公司与甲方进行实质性洽谈，并协助甲方和____公司达成实质性成交合同。

  七、本合同解除的条件

  1.当事人就解除合同协商一致;

  2.因不可抗力致使不能实现合同目的;

  3.在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;

  4.当事人一方迟延履行主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;

  5.当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

  八、合同终止

  1、本合同签字生效后，在甲方向乙方支付居间报酬万元之日起，20个工作日内，乙方仍未完成居间任务促成甲方与____公司签订股份转让协议的，本合同自动终止。

  2、如果居间成功，本合同完全履行完毕后终止。

  3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时，本合同终止。

  九、争议解决方式

  如发生合同争议，双方协商解决;协商不成，双方同意提交合同签订地法院处理。

  十、保密事项

  1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业秘密。

  2、乙方不得以其在居间过程中获取的甲方商业秘密而作出不利甲方的任何行为，否则甲方有权拒绝支付乙方的居间报酬。

  十一、其他事项

  1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

  2、本合同一式贰份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

  甲方：(盖章)：

  法定代表人或委托代理人：

  乙方(盖章)：

  法定代表人或委托代理人：

  合同签订地：

正规居间合同范本（热门5篇）(篇二)

  甲方(委托人)：

  联系地址：

  联系电话：

  乙方(居间人)：

  联系地址：

  联系电话：

  甲乙方为了发挥双方的优势，根据《中华人民共和国合同法》，经双方充分协商，依平等自愿、等价有偿的原则，达成如下协议：

  一、委托事项

  1、乙方接受甲方委托，负责就____省____工程项目(以下称该工程项目)，引荐甲方和该项目的建设单位直接洽谈，向甲方提供关于该工程项目的重要信息，并最终促成甲方与建设单位签订该工程项目的专业承包施工合同。

  2、“居间成功”是指完成本条所列全部委托事项。甲方与建设单位未签订书面的工程施工合同，乙方仅为甲方提供信息，或为甲方提供的联络、协助、撮合等服务的，均视为委托事项未完成。

  二、乙方的义务

  1、乙方必须向甲方提供有关该工程项目的信息，内容包括但不限于中标通知书、合同条件、工程量清单总价、工程量子目单价、建设单位供应材料品种及单价、弃渣运距等。乙方有义务协助甲方对该工程项目进行实地考察。

  2、乙方承诺向甲方提供的关于该工程项目的上述信息真实可靠。如果乙方提供的信息不真实，乙方无权取得居间报酬，并同意向甲方支付违约金壹百万元。

  3、乙方向甲方提供的图纸、工程量清单，业主提供的各种材料单价，必须完全能够成为甲方与建设单位所签订施工合同的组成部分。否则视为乙方没有完成委托事项，无权取得居间报酬，并且赔偿甲方因此而遭受的损失。

  4、乙方应保证该工程项目真实可靠、资金到位、各种施工手续齐全，并能够正常施工。否则，视为乙方提供信息不真实，按照本合同第二条第2款执行。

  5、乙方在甲方与建设单位进行合同谈判期间，应尽到作为居间人的慎谨和诚实义务。如果能够达成施工合同，那么在甲方的工程施工过程中，乙方仍有义务负责协调好甲方与建设单位的关系。

  6、乙方领取本合同报酬时，须向甲方开具有效的税务发票，相关的所得税由乙方自承担。

  三、甲方义务

  1、甲方负责提供资质证书、营业执照等相关资料;负责和建设单位进行合同谈判。

  2、如果居间成功，则由甲方全面履行和建设单位所签订的专业施工合同。甲方因履行施工合同而产生的权利和义务，与乙方无关。

  3、如果居间成功，则甲方应按本合同约定，向乙方支付居间报酬。如果未及时支付，则按未按时支付金额的1%向乙方承担违约金。

  四、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式

  1、本项目居间费用为工程施工合同金额的___%。

  2、居间成功后，在甲方正常施工的一个月内，应向乙方支付___元整;在正常施工的两个月内，应支付___;剩余施工合同金额从正常施工的第三个月开始，根据甲方每月取得的验工计价款，按___%的比例支付;竣工结算完毕，甲方取得全部工程款后五日内全部结清。

  3、甲方可以转帐或现金的方式支付。

  五、居间费用的承担

  居间费用是指乙方为完成委托事项实际支出的必要费用。乙方无论是否完成本合同所包含的委托事项，乙方同意全部自行承担居间活动费用。

  六、保密事项

  1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业秘密。

  2、乙方不得以其在居间过程中获取的甲方商业秘密而作出不利甲方的任何行为，否则甲方有权拒绝支付乙方的居间报酬。

  3、乙方违反保密义务的，应向甲支支付 ____元违约金;如果违约金不足以补偿甲因此而遭受的损失，乙方应负责赔偿。

  七、合同终止

  1、本合同签字生效后，如果至 ___年___ 月___ 日，乙方仍未完成居间任务的，本合同自动终止。

  2、如果居间成功，本合同完全履行完毕后终止。

  3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时，本合同终止。

  八、争议解决方式

  如发生合同争议，双方协商解决;协商不成，双方同意提交合同签订地仲裁委员会仲裁。

  九、其他事项

  1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

  2、本合同一式贰份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

  甲方：(盖章)：

  法定代表人或委托代理人：

  乙方(盖章)：

  法定代表人或委托代理人：

  合同签订地：

  合同签订日：

正规居间合同范本（热门5篇）(篇三)

  委托人：________ 签订地点：________

  居间人：________ 签订时间：________年____月____日

  第一条 委托事项及具体要求： ________________ ____________________________________________ ____________________________________________

  第二条 居间期限：从________年____月____日至________年____月____日。

  第三条 报酬及支付期限：居间人促成合同成立的，报酬为促成合同成立金额的________%或者(大写)________元。委托人应在合同成立后的________日内支付报酬。未促成合同成立的，居间人不得要求支付报酬。

  第四条 居间费用的负担：居间人促成合同成立的，居间活动的费用由居间人负担;未促成合同成立的，委托人应向居间人支付必要费用(大写)________元。

  第五条 本合同解除的条件

  1.当事人就解除合同协商一致;

  2. 因不可抗力致使不能实现合同目的;

  3. 在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;

  4. 当事人一方迟延履行主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;

  5. 当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

  第六条 委托人的违约责任：________________ _________________________________________ 第七条 居间人的违约责任：________________ _________________________________________ 第七条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下列第种方式解决：

  (一)提交________仲裁委员会仲裁;

  (二)依法向人民法院起诉。 第九条 其他约定事项：________________________ _____________________________________________

  第八条 本合同未作规定的，按《中华人民共和国民法典》的规定执行。

  委托人(章)： 居间人(章)：

  鉴(公)证意见：

  住所： 住所：

  法定代表人： 法定代表人：

  居民身份证号码： 居民身份证号码：

  委托代理人： 委托代理人：

  电话： 电话：

  开户银行： 开户银行：

  账号： 账号：

  邮政编码： 邮政编码：

  鉴(公)证机关(章)

  经办人：

  年 月 日

正规居间合同范本（热门5篇）(篇四)

  委托人甲(出租方)：

  居 间 方：

  委托人乙(承租方)：

  依据我国《民法典》及其他有关法律法规的规定，三方在自愿、平等和协商一致的基础上，就居间方接受委托人甲、乙的委托，促成委托人甲、乙订立网络店铺租赁合同达成一致，订立本合同。

  第一条 (提供居间网络店铺的情况)

  委托人甲的网络店铺具体情况如下：

  店铺名称：____________________________________

  店铺网址：:_______________________________

  经营项目：____________________________________

  会员帐号：____________________________________

  创建时间：____________________________________

  其他情况(如有)：_____________________________

  委托人乙对该网络店铺情况已充分了解。

  第二条 (租赁费用与租赁期间)

  (一)租赁期间

  委托人甲、乙共同商定，网络店铺的租赁期间为 个月，即自________年____月____日起至________年____月____日止。如需延长租赁期间，双方应当提前____日重新签订书面合同。

  (二)租赁费用

  委托人甲、乙共同商定，店铺的租赁费用采用下列第( )种支付方式：

  1、签订本合同时，一次性付清租赁费用〖 〗;

  2、先付后用，付___押一〖 〗。

  委托人甲收款后，应提供给委托人乙有效的收款凭证。

  第三条 (租赁双方的权利义务)

  (一)委托人甲的权利义务

  1、委托人甲对所提供店铺的一切资料(包括但不限于帐号、密码、身份资料等信息及资料)保证其真实性，且来源合法;

  2、委托人甲在租赁期间不得使用、修改会员帐号及密码，也不得有转移帐号内资金的行为;

  3、委托人甲在租赁期间不得直接或者间接利用店铺出售产品，不得以任何形式干预委托人乙的正常交易活动;

  4、租赁期间，委托人甲有权依照法定程序转让该出租的店铺，转让后，本合同对新的店铺所有人与委托人乙继续有效;

  5、租赁期间，委托人甲出售店铺，须在2个月前书面通知委托人乙;

  6、租赁期满，委托人甲在办好交接手续时应当退还委托人交纳的押金。

  (二)委托人乙的权利义务

  1、委托人乙必须提供真实的身份证明资料以及本人电子照片(800600像素);

  2、委托人乙在租赁期间内不得违反店铺所在网络平台规则;

  3、委托人乙在租赁期间内不得转租、转借承租店铺;

  4、租赁期间，委托人甲出售店铺，委托人乙在同等条件下有优先购买权;

  5、租赁期满，委托人乙必须及时向委托人甲移交店铺的一切资料，包括但不限于帐号密码等资料;

  6、租赁期满，委托人乙在同等条件下享有优先承租权;

  7、租赁期满，委托人乙不得以任何形式(包括但不限于利用租赁期间所掌握的店铺资料或客户资源)影响店铺的后续经营。

  第四条 (佣金标准、数额、收取方式)

  三方商定，因本合同已经包括了网络店铺租赁合同的主要内容，故不再另行签订网络店铺租赁合同。委托人甲、乙同意，居间方促成本合同成立，等同于促成委托人甲、乙订立网络店铺租赁合同，并按照以下方式支付佣金：

  (一)居间方促成本合同成立的，委托人甲按照下列第( )种方式计算支付佣金：

  1、按该网络店铺______________(月租金计)______%，具体数额为人民币__________元支付给居间方〖 〗;

  2、按提供服务所需成本计人民币___________元支付给居间方〖 〗。

  (二)居间方促成本合同成立的，委托人乙按照下列第( )种方式计算支付佣金：

  1、按该网络店铺______________(月租金计)______%，具体数额为人民币__________元支付给居间方〖 〗;

  2、按提供服务所需成本计人民币____________元支付给居间方〖 〗。

  第五条 (合同的变更、解除与终止)

  (一)本合同履行期间，双方可以协商变更或终止本合同;

  (二)本合同履行期间，委托人甲有以下行为之一的，委托人乙有权解除合同：

  1、委托人甲违反本合同

  第三条第

  (一)款第1项之约定;

  2、委托人甲违反本合同

  第三条第

  (一)款第2项之约定;

  3、委托人甲违反本合同

  第三条第

  (一)款第3项之约定。

  (三)本合同履行期间，委托人乙有下列行为之一的，委托人甲有权解除合同：

  1、委托人乙违反本合同

  第三条第

  (二)款第1项之约定;

  2、委托人乙违反本合同

  第三条第

  (二)款第2项之约定;

  3、委托人乙违反本合同

  第三条第

  (二)款第3项之约定;

  4、委托人拖欠租赁费用累计2个月以上(含2个月)。

  (四)本合同履行期间，三方因履行本合同而签署的补充协议及其他书面文件，均为本合同不可分割的一部分，具有同等效力。

  第六条 (违约责任)

  (一)三方商定，居间方有下列情形之一的，应承担违约责任：

  1、无正当理由解除合同的;

  2、与他人私下串通，损害委托人甲、乙利益的;

  3、其他过失影响委托人甲、乙交易的。

  (二)三方商定，委托人甲、乙有下列情形之一的，应承担违约责任：

  1、无正当理由解除合同的;

  2、未能按照合同约定提供必要的文件和配合，造成居间方无法履行合同的;

  3、相互或与他人私下串通，损害居间方利益的;

  4、其他造成居间方无法完成委托事项的行为。

  (三)三方商定，发生上述违约行为的，按照合同约定佣金总额的___________%，计人民币_________元作为违约金支付给各守约方。违约方给各守约方造成的其他经济损失，由守约方按照法律、法规的有关规定追偿。

  (四)甲、乙双方商定，如发生违反本合同

  第三条约定情形的，违约方应当按照守约方的实际损失承担赔偿责任。如守约方无法证明实际损失多大，双方同意直接推定守约方的经济损失为押金数额，即人民币_________元。

  (五)甲、乙双方商定，在租赁期间，店铺每获得一个差评，乙方应向甲方支付违约金人民币100元;店铺每获得一个中评，乙方应向甲方支付违约金人民币50元。前述两项违约金可以累计，但最高不得超过押金数额的两倍。

  (六)甲、乙双方商定，在租赁期间，店铺如因违规导致被处罚，由乙方承担以下责任：

  1、如店铺被永久封号，乙方必须向甲方支付相当于六个月租金的违约金;

  2、如店铺被屏蔽，乙方必须向甲方支付相当于两个月租金的违约金;

  3、如店铺被限制发布商品，或者被限制发送站内信，或者被限制社区功能，或者被公示警告，乙方必须向甲方支付相当于半个月租金的违约金。

  (七)甲、乙双方商定，如发生违反本合同

  第五条第

  (二)、

  (三)款约定情形的，违约方应当按照守约方的实际损失承担赔偿责任。如守约方无法证明实际损失多大，则按照以下方式承担违约责任：

  1、如委托人甲为违约方，必须双倍退还已收的押金与已收但未使用的租赁费用;

  2、如委托人乙为违约方，委托人甲有权不退已收的押金与已收的租赁费用。

  (八)本合同不同条款约定的违约责任如发生冲突，则以较重者为准。

  第七条 (发生争议的解决方法)

  三方在履行本合同过程中发生争议，由三方协商解决，协商不成的，按本合同约定的下列第( )项进行解决：

  1、向中国国际经济贸易仲裁委员会上海分会申请仲裁〖 〗;

  2、向居间方住所地人民(____市____区人民)提起诉讼〖 〗。

  第八条(订立合同数量)

  本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份为凭，具有同等法律效力。

  第九条 补充条款(如无，请直接删掉本条)

  甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

  法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

  ________年____月____日 ________年____月____日

正规居间合同范本（热门5篇）(篇五)

  委托人：(以下简称“甲方”)

  住所地：

  法定代表人：

  居间人：(以下简称“乙方”)

  住所地：

  法定代表人：

  鉴于：

  1、甲方因项目缺乏资金，并获知乙方能够提供融资相关信息并协助甲方完成融资，现委托乙方寻找、介绍出资方，而乙方亦获知甲方的上述意愿。

  2、甲乙双方共同确认：甲方同意委托乙方寻找、介绍出资方，乙方同意接受委托，双方签订正式合同并严格履行，以达到双方目的。

  双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经友好协商订立如下合同条款，以期共同恪守履行。

  第一条委托事项

  1、甲方以项目融资需要委托乙方寻找或介绍出资方，乙方接受甲方委托。

  2、乙方应尽力为甲方寻找或介绍出资方，并尽可能促成出资方以借款、投资等合法方式与甲方签订融资合同。

  3、甲方委托乙方协助融资的数额为___人民币(大写);融资贷款期限为，但最少不得低于;融资利率在年利率%-年利率%之间，具体由借贷双方商议，以甲方与出资方最终签署的融资借款合同约定为准。

  4、居间委托期限共个月，自年月日至年月日。超过以上期限没有完成融资目标或者仍需要融资居间服务的，双方另行签订居间协议或以书面形式将本协议委托期限延长。

  第二条甲方权利和义务

  1、甲方委托乙方时应出示营业执照等合法资格证明，并为项目融资所提供的一切资料负责，并保证其真实性、完整性和合法性。

  2、甲方有权要求乙方及时汇报居间进展，并全程派员参与和目标投资人及其股东进行斡旋和谈判。

  3、甲方应配合乙方与出资方的谈判、签约，不得无故推迟或拒绝。

  4、未经乙方事先书面同意，甲方不得将本协议的内容和履行本协议过程中所获取的目标投资人的信息(属于公共领域的信息除外)向本协议居间业务直接相关人员之外的任何第三方泄露或非因履行本协议而使用。

  5、甲方在约定的条件下，合同履行期间及融资范围内不得拒绝与乙方寻找的出资方签订融资借款协议，否则甲方应按照融资总额向乙方支付全额的居间服务费用。

  6、甲方应按协议要求向乙方支付相应的居间服务费用。

  7、不得在委托期限内及期限届满后与乙方介绍的意向投资人或目标投资人进行私下交易。

  第三条居间服务费、费用及支付方式

  1、如乙方促成有出资意向的第三方与甲方签署符合融资数额及融资利率的融资合同，甲方应向乙方支付的居间服务费为融资总额的%。乙方领取的居间服务费用涉及的有关税款由甲方承担，居间费用由乙方承担。

  2、居间服务费的具体支付方式为：乙方促成有融资意向的出资方与甲方签署融资合同，该出资方借款资金到位后，甲方应在日内向乙方支付当期融资到位金额的%作为乙方居间服务费，以后每促成一笔支付均以此类推;如果出资方在与甲方签订融资借款合同后委托乙方代为办理向甲方转款手续的，甲方同意乙方有权直接按照该笔融资数额的%先行扣除居间服务费。

  3、如乙方未能促成第三方与甲方签订融资合同，乙方无权要求甲方支付居间服务费，但可以要求甲方支付其从事居间活动多花费的必要费用。必要费用是指公正、评估报告等费用。

  4、除本条规定的居间服务费和居间费用外，乙方不得向甲方索取任何形式酬金。

  第四条违约责任

  1、本协议签订后，双方可以以书面形式协商解除本协议。但甲、乙双方中任何一方擅自解除的，应当向守约方支付违约金人民币元。

  2、在本协议约定期限内，甲方与目标投资人私下签约的，乙方仍有权要求取得约定的佣金，并可要求甲方支付违约金，违约金按照佣金的%计算。

  3、如因甲方提供给乙方的材料不真实或不完整或缺乏时效而造成融资失败，则视为乙方已完成全部居间服务，甲方应及时按照合同约定的融资总额向乙方支付居间费用。

  4、如若甲方未能按时支付合同约定的居间服务费或居间费用的，则自应支付之日起，每逾期一天，按未支付金额的两倍向乙方支付违约金。

  第五条保密

  甲乙双方保证在对讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料预以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露商业秘密的全部和部分内容，但法律法规另有规定或双方另有约定的除外。否则需要承担对方因此而造成的一切直接损失以及间接损失。

  第六条争议解决方式

  因本合同履行发生争议，双方应友好协商，协商不成的，应当向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

  第七条合同效力及其他

  1、本合同经甲乙双方签字、盖章后生效。

  2、本合同一式肆份，甲、乙双方各执贰份，具有同等法律效力。

  甲方：乙方：

  法定代表人：法定代表人：

  委托代理人：委托代理人：

  年月日年月日

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